Manejo de la citología positiva a neoplasia intra-epitelial cervical, Actualización basada en el Compendio del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia 2010 e informes de la Asociación Americana de Patología Cervical -ASCP.
Por Dr. Milton David Quintana León, Nov-2010.
Introducción
La sensibilidad y especificidad de la citología ha sido reducida en los últimos estudios. Mientras que antes aceptábamos que la sensibilidad era de 90%. Es decir que solo 10% de los casos con enfermedad eran reportados negativos. Hoy sabemos que no es así. El siguiente cuadro nos da la sensibilidad y especificidad de la citología y de la prueba de captura de híbridos en mujeres mayores de 30 años. Es obvio que el uso combinado es lo más adecuado, pero también lo más caro para ser aplicado en un programa público de detección.
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Prueba |
Sensibilidad (p=0.01) |
Especificidad (p<0.001) |
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Citología |
55.4 % |
96.8 % |
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VPH de Alto Riesgo |
94.6 % |
94.1 % |
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Citología + VPH de A. R. |
100 % |
92.5 % |
Human Papillomavirus DNA versus Papanicolaou Screening Tests for Cervical Cancer, Marie-Hélène Mayrand, M.D., Eliane Duarte-Franco, M.D., Isabel Rodrigues, M.D., Stephen D. Walter, Ph.D., James Hanley, Ph.D., Alex Ferenczy, M.D., Sam Ratnam, Ph.D., François Coutlée, M.D., Eduardo L. Franco, Dr.P.H., for the Canadian Cervical Cancer Screening Trial Study Group, Vol. 357:1579-1588, Oct. 18, Nº 16.
Por otra parte, el examen colposcópico había sido considerado un examen de confianza para descartar NIC2 o más. Actualmente sabemos que puede tener hasta 30% de falsos negativos para NIC 2 o más. Se ha determinado que la realización del legrado endocervical aumenta 12% su especificidad (células glandulares atípicas) de acuerdo a los resultados de ALTS (ASCUS-LSIL Triade Study Group. Am J Obstet Gynecol 2003; 1406-12 Nivel II-2 de evidencia). Asimismo se recomienda la toma de 3 biopsias de exocérvix sobretodo en casos referidos por LEIAG, ASC-H y AGC.
El único método que puede descartar al 100% NIC2-3 es el cono; pero sabemos que no se puede hacer libremente debido a los problemas de estenosis y parto pretérmino en mujeres fértiles.
El uso de la prueba de captura de híbridos ha venido a resolver algunos problemas, pero no todos como lo veremos más adelante.
Se sabe desde hace mucho tiempo que solo 1% casos de NIC1 diagnosticados por biopsia se desarrollan a carcinoma invasivo y el 60% regresan a la normalidad. Por lo que el énfasis del tratamiento está puesto en los casos diagnosticados con NIC2 o más.
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Grado de Displasia |
Regresión (%) |
Persistencia (%) |
Progresión a NIC 3 (%) |
Progresión a Carcinoma Invasivo (%) |
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NIC I |
60 |
30 |
10 |
1 |
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NIC II |
40 |
40 |
15 |
5 |
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NIC III |
33 |
55 |
N/A |
>12 |
Ostor AG, Natural history of cervical intraepithelial neoplasia.
A critical review. Int J. Gynecologic Pathology, 1993; 12(2): 186-92
Resultados del tamizaje y el uso de la colposcopía
La citología sigue siendo un buen método; pero es mejor si se combina con la prueba de captura de híbridos en las mujeres de 30 años o más. La prueba de VPH oncogénicos no se recomienda como tamizaje antes de los 30 años, debido a que la utilidad de una prueba depende mucho de la prevalencia de la infección para ser indicativa de aquellos casos que además de la infección tienen NIC2 o más. La prevalencia en mujeres jóvenes es demasiado alta antes de esa edad.
Incidencia de cáncer cervical invasivo en los EE UU basado en SEER contra la prevalencia de IVPH “de alto riesgo” en Portland.
Si la citología sale positiva a LEIBG o más se debe hacer colposcopía siempre que no se trate de una adolescente con reporte de LEIBG o ASC-US.
En ese caso se recomienda repetir la citología al año.
Si persiste al año el reporte LEIBG o ASC o más se envía a colposcopía.
Debido a la alta especificidad del uso combinado de citología + captura de híbridos del ADN de las cepas de VPH de alto riesgo, se puede recomendar a las pacientes hacerse el examen hasta dentro de 2-3 años si ambos salen negativos (no establecido en El Salvador debido a que la condición es que hayan tenido 5 citologías anuales previas negativas).
El siguiente esquema nos da los lineamientos a seguir si la citología sale negativa pero la prueba de VPH es positiva.
Debemos repetir ambos exámenes al año (opcionalmente a los 6 meses). Nótese que la prueba de VPH positiva NO es indicación de colposcopía. Solo si persiste VPH + se debe enviar a colposcopía.
El manejo de la citología reportada ASC-US se hace de la siguiente manera.
La última revisión del sistema Bethesda admite tres tipos de reporte de células atípicas: ASC-US (se puede descartar LEIAG), ASC-H (no se puede descartar LEIAG) y ASG (células atípicas de origen glandular). ASC-H y ASG sin importar el reporte de VPH deben ser referidas a colposcopía.
* Cuando el reporte es de ASC-US tenemos tres alternativas de manejo, señaladas en el algoritmo anterior. En pacientes sin hijos lo más recomendado es repetir la citología y la prueba de VPH a los 6 meses. Si persiste la citología positiva a ASC-US o más o bien la prueba de VPH es positiva referirla a colposcopía.
En pacientes mayores de 30 años las otras dos alternativas son más recomendables, referirla a colposcopía o hacer la prueba de VPH antes de enviarla a colposcopía. Si el VPH oncogénico está positivo sin duda necesita la colposcopía.
* El manejo de la paciente con ASC-H (a cualquier edad, incluye adolescentes) y prueba de VPH negativa (en >30 años) se hace de la siguiente manera.
Todas deben ser referidas a colposcopía. Si esta es reportada negativa a NIC 2-3 (aún cuando sea reportada positiva a NIC1 o a VPH), la paciente debe ser seguida con citología cada 6 meses y prueba de VPH al año. Si alguna de las dos sale positiva debe referirse a colposcopía nuevamente. Si ambas salen negativas pasa a su tamizaje rutinario de acuerdo a la edad.
Como vemos la NIC1 diagnosticada por colposcopía hoy se tiende a no darle tratamiento y seguirla con citología y prueba de VPH oncogénicos (cuando la referencia es LEIBG o menos).
Al contrario la NIC2-3 se trata siempre que no esté embarazada de preferencia con cono radio-quirúrgico (LLETZ).
* La citología reportada AGC (antes conocida como AGUS) debe ser siempre referida a colposcopía. En mujeres mayores de 35 años con reporte ASG se recomienda USG pélvica con medición de la línea endometrial en la fase proliferativa del ciclo ovárico-endometrial para descartar hiperplasia o cáncer endometrial (tiene un valor predictivo negativo de 96%, cuando el espesor de la capa endometrial es menor a 5 mm. en la paciente que no tiene un sangramiento activo).
Un problema particular lo presenta la paciente con reporte citológico de AGC sospechosa de invasión (y con mucha más razón la reportada AIS –adenocarcinoma in situ). Esta paciente debe ser examinada con colposcopía. Sin embargo si no se confirma la invasión deberá ser sometida a cono diagnóstico y legrado endometrial de todas maneras; por lo cual este puede ser un procedimiento más directo (aceptable en lugar de colposcopía) y evitar el retrazo de 4 semanas para realizarlo después de una evaluación colposcópica no satisfactoria.
Lo mismo podemos decir cuando la citología de referencia es reportada carcinoma escamoso sospechoso de invasión.
El manejo de la citología positiva en la mujer embarazada
* Si el reporte es de LEIBG se hará de la siguiente manera.
El manejo de la citología positiva en la mujer embarazada con reporte de LEIAG se hará de la siguiente manera. Se referirá a colposcopía. No se tomará biopsia a menos que lo haga un médico con experiencia en mujeres embarazadas y haya algún patrón colposcópico de invasión. En El Salvador esto no tiene sentido. En vista que aunque se demuestre invasión esta paciente no puede ser sometida por ley a cirugía radical ni a radioterapia hasta que ya no esté embarazada ya sea que aborte espontáneamente o se le realice cesárea cuando alcance el feto la viabilidad.
Qué hacer después de colposcopía si ésta es reportada negativa
* Cuando una paciente es referida a colposcopía por LEIBG y esta es reportada negativa a NIC2-3 se deberá seguir el caso con citología cada 6 meses y prueba de VPH a los 12 meses. Si cualquiera de estos exámenes fuera reportado positivo deberá ser re-examinada por colposcopía. Otra opción es dar crioterapia si la biopsia reporta NIC1.
Naturalmente que si la colposcopía reporta biopsia positiva a NIC2-3 pasará a tratamiento con un método preferentemente excisional (LLETZ: escisión de la zona de transformación con asa radio-quirúrgica).
Por otra parte si las pruebas de seguimiento a 6 y12 meses mencionadas resultaren negativas, la paciente es seguida de acuerdo al programa de tamizaje de su edad (citología y prueba de VPH cado 2-3 años en mayores de 30 años).
* Cuando una paciente es referida a colposcopía por LEIAG y ésta es reportada negativa a NIC2-3 se deberá hacer lo siguiente.
Si la colposcopía ha sido satisfactoria tenemos tres alternativas:
- Revisar el estudio histológico con el patólogo para ver si verdaderamente es negativo a NIC2-3.
- Realizar cono radio-quirúrgico (LLETZ).
- Repetir la colposcopía y citología en 6 meses y a los 12 meses. Si fuera positiva a LEIAG hacer cono radio-quirúrgico (LLETZ).
Si la colposcopía fue insatisfactoria se debe hacer cono radio-quirúrgico (LLETZ) inmediatamente.
* Cuando se trate de una adolescente o una mujer joven sin hijos referida a colposcopía por LEIAG y ésta es reportada negativa a NIC2-3 se deberá hacer los siguiente.
Repetir la colposcopía y la citología cada 6 meses por dos años (NO se debe hacer la prueba de VPH a mujeres < 30 años por su alta prevalencia y por lo tanto su inutilidad para identificar pacientes con NIC2-3). Si alguna persistiera la citología positiva a LEIAG pero las biopsias tomadas por colposcopía fueran negativas a NIC2-3 a los 24 meses se debe hacer cono radio-quirúrgico (LLETZ). Si por el contrario alguna de las biopsias tomadas por colposcopía en esos dos años reportaran NIC2-3 se procederá a dar tratamiento con crioterapia inmediatamente y se urgirá a que tenga un hijo lo más pronto posible. Después del cual deberá repetirse a las 8 semanas citología y colposcopía.
* El manejo de una paciente referida a colposcopía por citología positiva a AGC y reportada por biopsia y legrados endocervical y endometrial negativos se hará de la siguiente manera.
Si la citología de referencia era AIS (adenocarcinoma in situ) o AGC-sospechosa de invasión o neoplasia, se debe hacer cono radio-quirúrgico (LLETZ) inmediatamente.
Si la citología de referencia era AGC (NOE-no especificada de otra manera) sin importar si es VPH positiva o no, se deberá seguir con 2 citologías cada 6 meses y prueba de VPH a los 12 meses. Si reportara alguna citología positiva desde ASC-US o más o bien VPH oncogénico positivo se repetirá el estudio por colposcopía. Si el seguimiento en los próximos 12 meses da pruebas negativas pasará al programa de tamizaje de acuerdo a su edad.
El manejo de los casos con biopsia o legrados positivos se hará de acuerdo a los lineamientos del ginecólogo oncólogo.
Corolario
El tamizaje y el manejo de la citología positiva a ASC-US o más ha sido modificado grandemente con la introducción de la prueba de captura de híbridos de DNA de las cepas oncogénicas y la demostración de la baja sensibilidad y especificidad de la citología, aún la de base líquida que no está disponible en El Salvador. También se ha modificado al tener en cuenta que la colposcopía aún en manos experimentadas puede tener 30% de limitaciones y sub-diagnóstico. Esto no debe tomarse como una devaluación de la colposcopía. Más bien como un reto para mejorar los programas de colposcopía de acuerdo a las observaciones de un programa de control de calidad de servicios.
Las recomendaciones para adolescentes las apliqué a aquellas mujeres jóvenes menores de 30 años y que no tienen hijo también. No obstante que el documento del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia las aplica solo a las mujeres menores de 21 años. Por una parte el cono en ellas puede ocasionar estenosis y parto prematuro en embarazos subsecuentes. Además la prevalencia del VPH realmente cae hasta después de los 30 años y no los 21.
La frecuencia de las pruebas de tamizaje cada 2-3 años en las pacientes mayores de 30 años que han estado activas y puntuales en el programa los últimos 5 años ya está establecida en el primer mundo únicamente. En el tercer mundo (El Salvador y otros países) no se ha establecido de forma adecuada el tamizaje anual tradicional y la cobertura de los programas sigue siendo una “piedra en el zapato”. Por lo cual esta frecuencia dista de ser una buena medida en nuestro país.
Tampoco es de utilidad implementar métodos de detección “económicos” tales como la simple aplicación de ácido acético sin visión a través del colposcopio en lugar de la citología y la colposcopía. Su sensibilidad en estudios serios demuestra que es inferior al 45%. El camino correcto orienta a mejorar la cobertura, mejorar la calidad por medio de un programa de control del trabajo de los laboratorios de citología y crear nuevos centros de colposcopía. No puedo dejar de agregar la urgente necesidad de tener una o varias instituciones para el tratamiento del cáncer que sean eficientes y sostengan un programa de control de calidad de servicios. De nada sirve mejorar los programas de tamizaje si no se mejora el tratamiento para reducir la mortalidad por cáncer de cérvix. El programa nacional de cáncer debe sensibilizar y orientar a los profesionales de la salud para que aprovechen al máximo los tratamientos disponibles tales como la Braquiterapia en el Centro Médico de Oriente. La cual está sub-utilizada.
El uso solo de la citología como prueba de tamizaje sigue siendo aceptable; pero con la información de este documento, quizás debemos reconsiderar si hacerla cada año es la mejor manera en las pacientes tanto menores como mayores de 30 años debido a su baja sensibilidad 55.4% (p< 0.01) (citado en Human Papillomavirus DNA versus Papanicolaou Screening Tests for Cervical Cancer, Marie-Hélène Mayrand, M.D., et al for the Canadian Cervical Cancer Screening Trial Study Group, Vol. 357:1579-1588, Oct. 18, Nº 16). Quizás sería mejor volver a la frecuencia de cada 6 meses si no vamos a hacer la Prueba de Cáptura de Híbridos del VPH de forma concomitante.
De alguna manera el costo extra de $54.00 de la prueba de captura de híbridos (Hybrid Capture 2 costo neto en el laboratorio del Centro Ginecológico) tendrá tarde o temprano que ser introducido. Las situaciones de mayor aplicabilidad son los seguimientos de las pacientes con citología de referencia ASC-H, LEIAG, AGC en quienes el estudio por biopsia dirigida por colposcopía y legrados han sido reportados negativos; y por lo tanto no está justificado ningún tratamiento ablativo o excisional. También es útil como prueba de tamizaje junto con la citología en las mujeres de más de 30 años para alcanzar una sensibilidad del 100%. También tiene utilidad para reducir el número de colposcopías innecesarias a pacientes reportadas como ASC-US. No debemos olvidar que la prevalencia del VPH es muy alta en las mujeres menores de 30 años lo cual inhabilita su uso como herramienta de detección de NIC2-3 en esas edades.
Debo hacer notar que la actitud y conducta del médico ante una comprobada infección de VPH debe ser la siguientes:
- Protección y seguridad nuestra por medio del uso de guantes, distanciamiento de la zona genital y uso de mascarilla al aplicar crioterapia, hacer cono radio-quirúrgico o con LASER.
- No rechazar a la paciente
- Dar adecuado seguimiento
- No exagerar la situación y ni dar tratamiento excesivo (histerectomía por ejemplo)
- No prometer la erradicación del virus
- Dar la información actualizada acerca de la naturaleza de la infección y su papel en el desarrollo de la neoplasia intra-cervical y el cáncer del cérvix uterino.