Paciente masculino, de 57 años de edad, que el día de ayer consultó por historia de 9 meses de adolecer dolor abdominal tipo cólico, plenitud abdominal al comer y pérdida gradual de peso. Su médico general lo refirió con médico coloproctólogo, quien en septiembre 24 de 2010 le realizó una colonoscopía, diagnosticándole ENFERMEDAD PREDIVERTICULAR DEL COLON IZQUIERDO, COLITIS INESPECÍFICA, ENFERMEDAD HEMORROIDAL GRADO II Y REDUNDANCIA COLÓNICA EXTREMA. Le recomendó antiespasmódicos, antiinflamatorios orales, dieta y control colonoscópico en 2 años. El paciente dice que obtuvo mejoría relativa.
El problema actual es que hace una semana le inició dolor abdominal agudo tipo cólico, con hiporexia y fiebre, el cual ha ido intensificando cada vez más. Por lo anterior, consultó con mi persona el día de ayer, encontrando al examen físico solamente dolor a la palpación del mesogatrio, sin hallazgos de ningún signo de abdomen agudo quirúrgico. Los signos vitales estables, salvo por fiebre de 38.5•c, con presión arterial de 110/70, frecuencia cardíaca de 100 por minuto y frecuencia respiratoria de 12 por minuto. No se encontró distensión abdominal, solamente timpanismo. Se le envió USG abdominal y prostática, las cuales resultaron negativas. Se le ingresó con diagnóstico de DIVERTICULITIS AGUDA, con tratamiento de Ciriax, 0.2gramos EV y Gentamicina, 160mgrs. EV cada día. Dipirona condicionada, si aparecía fiebre mayor de 38.5•c., de la cual se le han cumplido 2 dosis desde ayer. También sonda rectal, 20 minutos cada 4 horas. Sin embargo, el paciente no mejora y este día continua con fiebre y además ya se le encuentra signo de rebote en Fosa Ilíaca Derecha, a pesar de dar hostoria de APENDICECTOMÍA HACE 23 AÑOS POR MÉDICO DE SAN SALVADOR (Tiene cicatriz pequeña de incisión del tipo Mc Bourney). Leucograma de 8,000 Glóbulos Blancos con 78 neutrófilos. Por lo anterior, se le manda TAC abdominal, el cual evidencia niveles hidroaéreos en el colon y también inflamación del mesenterio intestinal. Hay distensión de colon transverso. No hay colecciones líquidas en goteras parietocólicas ni espacios subfrénicos ni en fondos de saco pélvicos.
Por tal motivo, y ya que persiste la fiebre, y además este día le apareció signo de rebote positivo en fosa ilíaca derecha, se diagnostica ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO, por lo que hay que realizarle laparotomía exploradora.
Se habla con el paciente y familiares sobre los riesgos de la cirugía, y ellos deciden aceptarlos, exonerando a los médicos tratantes de cualquier complicación, y firman.

1) Bajo anestesia general, se realiza antisepsia con Iodine y se colocan campos estériles.
2) Se realiza incisión de celiotomía media supra e Infra-umbilical por planos hasta llegar a cavidad abdominal.
3) Se visualiza Ileon dilatado, con despulimiento de su serosa y áreas inflamatorias, así como una tumoración de aproximadamente 5x8 centímetros, ubicada a 5 centímetros de la válvula Íleo-Cecal, la cual obstruye la luz del Ileon y ocupa parte del mesenterio, presentando cerca de 18 a 20 ganglios mesentéricos. El apéndice cecal está presente y sin inflamación (es decir, que no le fue extirpado hace 23 años), y el colon ascendente aparentemente no está tomado por la masa en cuestión.

4) Se realiza exploración de toda la cavidad peritoneal, no encontrando otras lesiones en órganos internos más que múltiples divertículos yeyunales e ileales, distribuidos desde los primeros 10 centímetros del ángulo de Treitz, y los cuales no presentan inflamación ni evidencia de perforación alguna. Hay divertículos colónicos múltiples pero de menor tamaño y sin inflamación.


5) Se realiza pinzamiento, corte y ligadura de vasos sanguíneos de la arcada ileal que ocupa el tumor en el mesenterio, ligando dichos vasos con Seda Sutupak 00, liberando por completo el área que irriga al tumor. Luego se realiza maniobra de Catel Brach, disecando el Colon Ascendente de su inserción al retroperitoneo, para luego ligar vasos rectos del mismo, así como también a la arteria cólica derecha, esta última con doble ligadura de seda Sutupak 1.



6) Se efectúa resección de Íleon Terminal desde una distancia de aproximadamente 80 centímetros de la válvula Íleo-Cecal, y de un 80 % del Colon Ascendente junto con su Apéndice Cecal. Luego se sutura muñón de Colon Ascendente en dos planos: mucosa con Catgut Crómico 00, continuo, y seromuscularis con seda gastrointestinal 00.




7) Luego se efectúa incisión longitudinal de 3 centímetros en borde antimesentérico de Colon Transverso, a nivel de su Tenia, con lo cual se realiza anastomosis Termino-Lateral de Íleon a Colon Transverso (Íleo-Transverso-Anastomosis), la cual se sutura en dos planos: mucosa con Catgut Crómico 00, y Seromuscularis con Seda Gastrointestinal 00. Hay buena vascularización de ambos extremos anastomosados.





8) Se realiza lavado de cavidad abdominal con 5 litros de Suero Salino, aunque no hubo derrame de heces a cavidad peritoneal durante la cirugía. Luego se dan puntos de afrontamiento al mesenterio del Íleon disecado, con Catgut Crómico 00, para evitar hernias intestinales internas.
9) Se pide cuenta de torundas, compresas y materiales, de todo lo cual se reporta cuenta completa.
10) Se cierra cavidad abdominal con cuenta completa, suturando por planos de esta manera: Peritoneo con Vicryl 1, Aponeurosis con Vicryl 1, y piel con grapas metálicas.

Acto Quirúrgico sin anomalías.

Se manda muestra o pieza quirúrgica a Patología.

Se tomaron fotografías y videos de los divertículos yeyunales y del tumor.

EVOLUCIÓN
El paciente evolucionó satisfactoriamente, aunque presentó fiebre durante los primeros 7 días del post-operatorio. Estuvo ingresado 7 días a partir del día de la cirugía y luego se le trató ambulatoriamente por motivos de costos. Hubo necesidad de abrir herida y cerrarla por segunda intención, aunque no necesitó una segunda intervención quirúrgica. Los diagnósticos ultrasonográficos en el seguimiento (2 USG post-operatorias) reportaron colecciones perihepáticas, sub-diafragmáticas y sub-hepáticas, muy organizadas, las cuales resolvieron con antibioticoterapia ambulatoria (Gentamicina, Clindamicina y Ciprofloxacina).
El Dx. de Patología fue:
-Tumoración intestinal que corresponde a una inflamación aguda fibrinopurulenta del Ileon con hiperplasia folicular reactiva.
-Diverticulitis del Ileon, Ciego y Colon Ascendente.
-Adenitis crónica con hiperplasia folicular reactiva y dilatación medular.

Al paciente se le dio el alta después de dos semanas de seguimiento diario en mi consultorio. Hasta la fecha sigue un patrón dietético nulo en residuos y su estado general es saludable.
Este interesante caso de enfermedad diverticular intestinal total queda abierto a discusión

Videos que muestran el procedimiento:

Video 1

Video 2

Video 3

Dr. Melvin Caballero Blanco
Cirujano General